Meldingenformulier vervoer

Direct naar de navigatie Direct naar de content

Contact

› Regeling Zorg Asielzoekers › Contact › U heeft een klacht › Meldingenformulier vervoer

U wilt een incident over vervoer melden

Bent u geen asielzoeker en wilt u een incident over vervoer melden, maak dan gebruik van het onderstaande formulier. Door het formulier zo compleet mogelijk in te vullen helpt u ons om nader onderzoek te kunnen instellen.

Maandelijks wordt op basis van de meldingen een rapportage gemaakt. Deze wordt periodiek door MCA met onder anderen de vervoerder besproken. Binnen 7 werkdagen mag u een reactie van ons verwachten. Wij danken u bij voorbaat voor uw medewerking. Uw melding helpt ons de dienstverlening te verbeteren.

U heeft een melding over aangevraagd vervoer

Velden met een * zijn verplicht in te vullen.

Gegevens indiener melding

Naam *

Organisatie *

Functie

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats *

Telefoon *

E-mailadres (xx@domain.nl), *

Indien van toepassing

Naam asielzoeker

Geslacht M V

Zorgpasnummer

Locatie AZC/COL/POL

Aard van de melding

Waarover gaat uw melding? Mogelijk zijn er meerdere onderwerpen van belang. Kiest u dan het belangrijkste onderwerp. U kunt aan het eind van de vragenlijst aangeven wat u nog meer kwijt wilt met betrekking tot uw melding.

Aard van de melding: *

Vervolgvragen

Wilt u - afhankelijk van de aard van uw melding - een van de volgende vervolgvragen beantwoorden?

Vervolgvragen over 'Zorgtaxi arriveerde te laat' / 'Zorgtaxi kwam niet' / 'Geen zorgtaxi beschikbaar'/ 'Zorgtaxi is vertrokken zonder passagier'

Met wie is contact gelegd om vervoer aan te vragen:

Wat was de afgesproken of gewenste datum, plaats en tijdstip van vertrek?

Op welk tijdstip arriveerde de zorgtaxi uiteindelijk?

Hoe omschrijft u de desbetreffende rit:

Wat is volgens u de oorzaak van uw melding (meerdere opties mogelijk)

Communicatieproblemen (bijv. fax niet gezien, zorgtaxi naar verkeerde locatie gestuurd)
Chauffeur heeft niet (lang genoeg) gewacht
Anders

Geen chauffeur tijdig beschikbaar
Chauffeur wilde niet rijden bij gebrek aan kinderzitje
Weet niet

Verkeersproblemen
Chauffeur wilde niet rijden vanwege TBC

Ruimte voor een toelichting. U kunt hier al uw overige informatie met betrekking tot uw klacht noteren.

Vervolgvragen over 'Telefonische bereikbaarheid Praktijklijn / Vervoerteam' en 'Telefonische bereikbaarheid ZCN'

Datum voorval:

Tijdstip:

Aantal geschatte minuten in de wacht:

Ruimte voor een toelichting

Vervolgvragen over 'Anders'

Hieronder kunt u uw melding met betrekking tot vervoer in de categorie 'Anders' beschrijven in uw eigen woorden.

Verstuur